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Proposta de Filiação

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1 Dados Pessoais do Titular

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DATA DE NASCIMENTO *

SEXO

ESTADO CIVIL

2 Contato e Endereço

WHATSAPP / CELULAR *

TELEFONE FIXO (OPCIONAL)

E-MAIL *

CEP

ENDEREÇO (RUA / AVENIDA) *

NÚMERO E COMPLEMENTO

BAIRRO

CIDADE

3 Dados Funcionais do Servidor

VÍNCULO INSTITUCIONAL *

CARGO / FUNÇÃO

MATRÍCULA (SIAPE / EBSERH)

LOTAÇÃO / SETOR

4 Dependentes Legais (Opcional)

5 Observações e Confirmação

MENSAGEM / OBSERVAÇÕES (OPCIONAL)

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras e solicito formalmente minha filiação à ASMED Uberaba, autorizando o processamento para fins associativos.

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